根据《临沂市人力资源和社会保障局关于开展基本医疗保险定点医疗机构专项检查的通知》（临人社办发[2017]46号）文件要求，2017年7月19日至21日，郯城县人社局对全县38家定点医疗机构进行了全面检查。

一、高度重视，加强组织领导。

县人社局高度重视定点医疗机构专项检查工作，成立了以局长为组长的专项检查领导小组，组织人社、财政、卫计、物价、审计等部门人员和县第一人民医院专家组成检查小组进行全面检查。检查前下发了《关于转发〈关于开展基本医疗保险定点医疗机构专项检查的通知〉的通知》，要求各定点医疗机构认真准备相关资料，落实工作责任。制定细化了《2017年郯城县医疗保险定点医疗机构专项检查工作记录表》、《2017年郯城县医疗保险定点医疗机构专项检查住院人员调查表》，对抽查的病历份数内容、现场住院人员情况、已出院的人员询访、卫生室数量等都作了具体要求，检查前组织人员进行学习培训，检查中严格工作程序，认真细致进行取证，检查后资料及时整理归档，专项检查工作成效显著。

二、明确重点，切实查出真实情况。

为确保检查效果，明确了本次检查的重点：一是重点检查智能监控发现问题较多的医疗行为；二是重点检查单病种管理发现问题医疗行为；三是重点针对定点医疗机构近2年来总费用增长过快、住院日过长、次均住院费用过高、增长过快等问题开展检查；四是是重点检查是否存在诱导住院，挂床住院现象；五是重点检查“意外伤害”医疗费用报销情况；六是重点检查乡镇卫生室是否存在盗刷居民个人账户门诊费用的问题。通过检查：多数定点医疗机构都能高度专项检查工作，认真准备相关资料，指定专人负责，医疗保险制度规定执行依法合规。但检查中也发现一些问题：部分定点医疗机构存在小病大治、挂床现象；部分定点医疗机构存在串换药品及诊疗项目情况；部分定点医疗机构存在重复检查、过度治疗现象；部分定点医疗机构存在用药不明，虚构医疗服务行为；部分乡镇卫生室存在未使用报销凭证，或者报销联存在病人未签字、代签现象，卫生室不重视居民医疗保险政策宣传，无宣传栏或不及时更新宣传内容。

三是以检查促整改，建立基金监管长效机制。

要求各定点医疗机构按照《专项检查》、《定点医疗机构服务协议》有关政策的要求对医疗行为进行自查自纠。对专项检查检查出的和智能监控、单病种管理中发现问题要必须坚决整改；对检查出的违规行为，县人社局将根据情节轻重，分别给予限期整改、追回基金、扣除违约金等处理，对情节严重、骗取医保基金的将依法移交有关部门处理。并根据此次专项检查情况进一步完善多层次检查、监督手段，采取专项检查、飞行检查、举报专查、定期考核等综合的方式手段，通过不定期、不定时现场审查住院病历、查阅原始票据、调取信息系统数据以及电话随访等检查形式实施具体监管。定期考核、专项检查每年不能少于2次，飞行检查每个月不少于1次每月不少于15家定点医疗机构，对群众举报、线索举报的情况，要随时开展实地检查，形成打击违规行为的高压态势和强大震慑，确保基金安全。

2017年8月17日