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2019年度医保定点药品目录

[ 索引号 ]	tanchengylbzj/2019-0000048	[ 文号 ]		[ 发布机构 ]	郯城县医疗保障局
[ 成文日期 ]	2019-11-14	[ 公开日期 ]	2019-11-14	[ 有效性 ]

	西药部分
	药品分类代码	药品分类					编号	药品名称	剂型	医保支付标准	备注
	药品分类代码	药品分类					编号	药品名称	剂型	医保支付标准	备注
	XA	消化道和代谢方面的药物
	XA10		糖尿病用药
	XA10B			降血糖药物，不含胰岛素
	XA10BJ				胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物
600713						乙	TX01	利拉鲁肽	注射剂	410元（3ml:18mg/支，预填充注射笔）	限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者，并需二级及以上医疗机构专科医师处方。
	XB	血液和造血器官药
	XB01		抗血栓形成药
	XB01A			抗血栓形成药
	XB01AC				血小板凝聚抑制剂，肝素除外
600577						乙	TX02	替格瑞洛	口服常释剂型	8.45元（90mg/片）	限急性冠脉综合症患者，支付不超过12个月。
	XB01AD				酶类
600714						乙	TX03	重组人尿激酶原	注射剂	1020元（5mg（50万IU）/支）	限急性心肌梗死发病12小时内使用。
	XB02		抗出血药
	XB02B			维生素K和其他止血药
600715						乙	TX04	重组人凝血因子Ⅶa	注射剂	5780元（1mg（50KIU）/支）	限以下情况方可支付：1、凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5BU的先天性血友病患者。2、获得性血友病患者。3、先天性FVII缺乏症患者。4、具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。
	XC	心血管系统
	XC01E			其他心脏疾病用药
600716						乙	TX04	重组人脑利钠肽	注射剂	585元（0.5mg（500U）/瓶）	限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗，单次住院支付不超过3天。
	XC03		利尿剂
	XC03X			其它利尿药
600578 601281						乙	TX06	托伐普坦	口服常释剂型	99元（15mg/片） 168.3元（30mg/片）	限明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠浓度<125mEq/L，或低钠血症不明显但有症状且限液治疗效果不佳），包括伴有心力衰竭/肝硬化以及抗利尿剂激素分泌异常综合征的患者。
	XC09		作用于肾素-血管紧张素系统的药物
	XC09C			血管紧张素Ⅱ拮抗剂的单方药
600579 601282						乙	TX07	阿利沙坦酯	口服常释剂型	7.05元（240mg/片） 3.04元（80mg/片）
	XJ	全身用抗感染药
	XJ01		全身用抗菌药
	XJ01X			其他抗菌药
	XJ01XD				咪唑衍生物
600717						乙	TX08	吗啉硝唑氯化钠	注射剂	106元（100ml：500mg吗啉硝唑和900mg氯化钠/瓶）	限二线用药。
	XJ02		全身用抗真菌药
	XJ02A			全身用抗真菌药
	XJ02AC				三唑类衍生物
600625						乙	TX09	泊沙康唑	口服液体剂	2800元（40mg/ml 105ml/瓶）	限以下情况方可支付：1.预防移植后（干细胞及实体器官移植）及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病。3.接合菌纲类感染。
	XL	抗肿瘤药及免疫调节剂
	XL01		抗肿瘤药
	XL01X			其他抗肿瘤药
	XL01XC				单克隆抗体
600718						乙	TX10	曲妥珠单抗	注射剂	7600元（440mg（20ml）/瓶）	限以下情况方可支付：1.HER2阳性的乳腺癌手术后患者，支付不超过12个月。2.HER2阳性的转移性乳腺癌。3.HER2阳性的晚期转移性胃癌。
600719						乙	TX11	贝伐珠单抗	注射剂	1998元（100mg（4ml）/瓶）	限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。
600720						乙	TX12	尼妥珠单抗	注射剂	1700元（10ml：50mg/瓶）	限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR)表达阳性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌。
105330 105331						乙	TX13	利妥昔单抗	注射剂	2418元（100mg/10ml/瓶） 8289.87元（500mg/50ml/瓶）	限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤（国际工作分类B、C和D亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤），CD20阳性Ⅲ-Ⅳ期滤泡性非霍奇金淋巴瘤，CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤；最多支付8个疗程。
	XL01XE				蛋白激酶抑制剂
600580 601274						乙	TX14	厄洛替尼	口服常释剂型	195元（150mg/片） 142.97元（100mg/片）	限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。
600581						乙	TX15	索拉非尼	口服常释剂型	203元（0.2g/片）	限以下情况方可支付：1.不能手术的肾细胞癌。2.不能手术或远处转移的肝细胞癌。3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。
600582						乙	TX16	拉帕替尼	口服常释剂型	70元（250mg/片）	限HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。
600583 601275 601276						乙	TX17	阿帕替尼	口服常释剂型	136元（250mg/片） 185.5元（375mg/片） 204.15元（425mg/片）	限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。
	XL01XW				蛋白酶体抑制剂
600722 601277						乙	TX18	硼替佐米	注射剂	6116元（3.5mg/瓶） 2344.26元（1mg/瓶）	限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者，并满足以下条件：1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3、与来那度胺联合使用不予支付。
	XL01XX				其他抗肿瘤药
600723						乙	TX19	重组人血管内皮抑制素	注射剂	630元（15mg/2.4×10^5 U/3ml/支）	限晚期非小细胞肺癌患者。
600584						乙	TX20	西达本胺	口服常释剂型	385元（5mg/片）	限既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤（PTCL）患者。
	XL02		内分泌治疗用药
	XL02B			激素拮抗剂及相关药物
600585						乙	TX21	阿比特龙	口服常释剂型	144.92元（250mg/片）	限转移性去势抵抗性前列腺癌。
600724						乙	TX22	氟维司群	注射剂	2400元（5ml：0.25g/支）	限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体（ER/PR）阳性乳腺癌治疗。
	XL03		免疫兴奋剂
	XL03A			免疫兴奋剂
	XL03AB				干扰素类
600725						乙	TX23	重组人干扰素β-1b	注射剂	590元（0.3mg/支）	限常规治疗无效的多发性硬化患者。
	XL04		免疫抑制剂
	XL04A			免疫抑制剂
	XL04AA				选择性免疫抑制剂
600586 601283						乙	TX24	依维莫司	口服常释剂型	148元（5mg/片） 87.05元（2.5mg/片）	限以下情况方可支付：1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。3.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。
	XL04AX				其他免疫抑制剂
600587 601284						乙	TX25	来那度胺	口服常释剂型	866元（10mg/片） 1101.99元（25mg/片）	限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者，并满足以下条件：1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3、与硼替佐米联合使用不予支付。
	XN	神经系统药物
	XN05		精神安定药
	XN05A			抗精神病药
	XN05AH				二氮卓类、去甲羟二氮卓类和硫氮杂卓类
106501 106502 600510						乙	TX26	喹硫平	缓释控释剂型	3.72元（50mg/片） 10.76元（200mg/片） 14.68元（300mg/片）
	XN06		精神兴奋药
	XN06A			抗抑郁药
	XN06AB				选择性5-羟色胺再摄取抑制剂
601081 601285						乙	TX27	帕罗西汀	肠溶缓释片	4.59元（12.5mg/片） 7.8元（25mg/片）
	XS	感觉器官药物
	XS01		眼科用药
	XS01L			眼血管病用药
600645						乙	TX28	康柏西普	眼用注射液	5550元（10mg/ml 0.2ml/支）	限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者，并符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，每个年度最多支付4支。
600726 601288						乙	TX29	雷珠单抗	注射剂	5700元（10mg/ml 0.2ml/支、10mg/ml 0.165ml/支（预充式））	限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者，并符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4. .每眼累计最多支付9支，每个年度最多支付4支。
	XV	杂类
	XV03		其他治疗药物
	XV03A			其他治疗药物
	XV03AE				高血钾和高磷血症治疗药
600588						乙	TX30	司维拉姆	口服常释剂型	8.1元（800mg/片）	限透析患者高磷血症。
601129 601286 601287						乙	TX31	碳酸镧	咀嚼片	14.65元（500mg/片） 19.98元（750mg/片） 24.91元（1000mg/片）	限透析患者高磷血症。
601289 601290						乙	TX18	硼替佐米（昕泰）	注射剂	4280元（3.5mg/瓶） 1640元（2mg/瓶）	限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者，并满足以下条件：1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3、与来那度胺联合使用不予支付。

	中药部分
	药品分类代码	药品分类					编号	药品名称	支付标准	备注
	药品分类代码	药品分类					编号	药品名称	支付标准	备注
	ZA	内科用药
	ZA12		祛瘀剂
	ZA12H			化瘀通脉剂
600997						乙	TZ01	银杏二萜内酯葡胺注射液	316元（5ml/支，含银杏二萜内酯25mg）	限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者，单次住院最多支付14天。
600998						乙	TZ02	银杏内酯注射液	79元（2ml/支，含萜类内酯10mg）	限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者，单次住院最多支付14天。
	ZC	肿瘤用药
	ZC01		抗肿瘤药
600999						乙	TZ03	复方黄黛片	10.5元（0.27g/片）	限初治的急性早幼粒细胞白血病。
	ZC02		肿瘤辅助用药
601000						乙	TZ04	注射用黄芪多糖	278元（250mg/瓶）	限二级及以上医疗机构肿瘤患者，单次住院最多支付14天。
208560						乙	TZ05	参一胶囊	6.65元（含人参皂苷Rg3 10mg/粒）	限原发性肺癌、肝癌化疗期间同步使用。

附件【山东省药品目录.xlsx】

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