郯医保字〔2020〕3号

局机关各科室、各定点医疗机构：

现将《2020年郯城县医保扶贫自查评估工作方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

郯城县医疗保障局

2020年4月3日

郯城县医保扶贫自查评估工作方案

根据《临沂市医疗保障局关于印发<临沂市医保扶贫自查评估工作方案>的通知》（临医保字〔2020〕17号）、《郯城县脱贫攻坚自查评估工作方案》（郯扶贫组发〔2020〕4号）要求，为做好全县医保扶贫自查评估工作，结合我县实际，制定以下工作方案：

一、评估对象

建档立卡贫困户（含脱贫享受政策户、脱贫不再享受政策户）和即时帮扶人口、低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口中的重度残疾人。

二、自查评估内容

（一）贫困人口参保情况。是否建立医保扶贫工作台账，逐一落实贫困人口是否参保，是否应保尽保，是否在医保信息系统进行身份标识。

（二）基本医保、大病保险、医疗救助三个100%全覆盖。是否实现贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助三个100%全覆盖;贫困人口住院发生的合规医疗费用,经基本医保、大病保险、医疗救助、医疗机构减免、扶贫特惠保“五重保障”制度报销后,个人负担合规医疗费用超过起付线5000元(含)以上的部分是否给予重特大医疗再救助。

（三）医疗费用报销情况。贫困人口是否存在医疗费用未报销情况,是否应报尽报,特别是市外就医患者基本医保、大病保险、医疗救助、重特大医疗再救助是否手工结报。

（四）居民医保“两病”门诊办理情况。基层医疗机构及县级医院是否落实“两病”用药政策,符合条件的高血压、糖尿病贫困人口是否及时确诊“两病”,是否能够享受“两病”用药医保待遇。

（五）贫困人口慢性病门诊办理情况。符合条件的患病贫困人口是否及时办理慢性病门诊资格,是否能够享受慢性病门诊医保待遇。

（六）特定药物100%报销政策。高血压、糖尿病、精神病慢性病患者及居民医保“两病”门诊用药是否享受100%报销政策。重性精神病药物:奋乃静、氟哌啶醇、利培酮、氯丙嗪、氯氮平、舒必利、碳酸锂、五氟利多;高血压药物:复方利血平、氨氯地平、尼莫地平、尼群地平、硝苯地平、普萘洛尔、美托洛尔、氢氯噻嗪、卡托普利、缬沙坦;糖尿病药物:二甲双胍、格列本脲、格列吡嗪、格列美脲、消渴丸。

（七）定点医疗机构“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”情况。县内定点医疗机构是否实现“三个一”服务。

三、方法步骤

自查评估工作采取县医保经办机构自查评估和定点医疗机构自查评估相结合方式进行。

（一）定点医疗机构自查评估。4月8日前,各定点医疗机构组织进行自查评估工作，并将评估报告和问题台账于4月8日前经主要负责人签字后报送县医疗保障局居民医保科。

(二)县医保经办机构自查评估。4月底前,县医保局组织实施自查评估工作,随机抽查2个乡镇、4个村、40名贫困人口,组织相关人员开展县级自查评估。

(三)整改提升。整改工作贯穿自查评估全过程。县医保经办机构和定点医疗机构要建立扶贫自查评估台账，细化整改措施,明确完成时限,落实责任人员,确保按期完成整改,实现问题销号清零。

四、工作要求

(一)加强组织领导。2020年是脱贫攻坚全面收官、验收交账之年。各科室、各定点医疗机构要进一步提高政治站位,把做好自查评估工作作为增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”的现实检验,作为巩固提升脱贫攻坚成果的重要抓手,科学谋划、周密部署、细化措施,高标准高质量完成自查评估工作。

(二)压实工作责任。要对照医保扶贫自查评估内容，严格标准要求,保质保量完成工作任务,并形成自查评估报告和问题台账,认真梳理查漏补缺，逐条逐项进行整改，并做好整改结果的成效评估。

(三)严明纪律要求。在自查评估工作中,要严格落实中央八项规定精神,坚持质量优先,从严从实开展自查评估工作。要坚决杜绝弄虚作假、严禁走过场、水过地皮湿,严禁降标准、打折扣,对自查评估工作中敷衍应付、推进不力,搞形式主义、官僚主义的,一经发现严肃追责问责。