郯卫发〔2020〕34号

各乡镇人民政府、郯城街道办事处，郯城经济开发区，马陵山景区，新村银杏产业开发区：

为加快推进健康郯城建设，加强残疾人医疗与康复工作，加大家庭医生签约服务与残疾人精准康复服务工作结合力度，根据临沂市卫生健康委员会、临沂市残疾人联合会《关于进一步加强残疾人家庭医生签约服务工作的实施意见》（临卫基层发〔2020〕5号）要求，结合我县残疾人实际健康需求，提出以下意见。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实“发展残疾人事业，加强残疾康复服务”重要部署，按照《“健康中国2030”规划纲要》关于“共建共享、全民健康”工作要求，聚焦残疾人，特别是残疾儿童、重度残疾人、精神残疾人、一户多残家庭残疾人及享受贫困政策残疾人的康复和基本医疗卫生服务需求，充实残疾人家庭医生签约服务内容，以政府购买服务的方式，逐步建立以基层医疗卫生机构家庭医生团队为主导，辖区康复服务专业力量为补充的基层残疾人康复家庭医生签约服务体系，做实做细残疾人家庭医生签约服务。

二、工作目标

逐步探索建立较为完善的残疾人家庭医生签约服务政策保障机制，形成覆盖全县的残疾人家庭医生签约服务协作体系。逐步实现残疾儿童、重度残疾人、精神残疾人、一户多残家庭残疾人及享受贫困政策残疾人家庭医生签约服务全覆盖。到2020年底，全县有签约需求的持证残疾人家庭医生签约率达到70%。

三、团队组建

根据《残疾人家庭医生签约服务操作手册》（2020年简化版），残疾人家庭医生签约团队由家庭医生、社区护士、社区（村、居）残疾人专职委员构成，可以吸收公共卫生医师、康复医师、康复治疗师、严重精神残疾患者管理人员、社会工作者等进入团队。

四、服务内容

为有意愿的签约残疾人提供家庭医生签约服务，主要包括基本医疗服务、基本公共卫生服务、基本支持性服务、个性化康复服务等。

（一）残疾人基本医疗服务

基本医疗服务依照原省卫生计生委等7部门《关于加快推进和完善家庭医生签约服务工作的实施意见》（鲁卫基层〔2016〕6号）和《山东省家庭医生签约服务工作指南（试行版）》相关内容执行。

（二）残疾人基本公共卫生服务

基本公共卫生服务参照原省卫生计生委等7部门《关于加快推进和完善家庭医生签约服务工作的实施意见》（鲁卫基层发〔2016〕6号）、《山东省家庭医生签约服务工作指南（试行版）》和《国家基本公共卫生服务规范（山东2017年版）》相关内容，根据残疾人对象属性提供相应服务。

（三）残疾人基本支持性服务

家庭医生签约团队为残疾人提供康复需求筛查、康复评估、转诊转介、康复知识指导、心理咨询等支持性服务。

（四）残疾人个性化康复服务

残疾人个性化康复服务包括残疾人精准康复服务、脑卒中后遗症肢体残疾患者的康复服务及残疾人居家医疗康复服务，有条件的机构可以积极筛查评估出有康复需求且具康复价值的重度签约残疾人，为其提供个性化康复服务。

1.残疾人精准康复服务，在为残疾人做好基本支持性服务的基础上，提供残疾人专业康复服务等与残疾人残疾类型相关的个性化康复服务（详见附件）。

2.脑卒中后遗症肢体残疾患者的康复服务，包括对脑卒中患者的全面身体状况评估，制定个性化治疗方案。病情稳定后尽早介入康复治疗，包括早期良肢位摆放、体位转移和关节活动度训练，早期站立、步行康复训练，肌力训练，肌张力变化和痉挛的康复，早期语言功能康复，认知障碍康复，吞咽障碍的康复和营养管理，心脏功能和呼吸功能康复，后肩疼、肩关节半脱位和肩手综合征的康复，深静脉血栓和肺栓塞的预防和康复等。

3.残疾人居家医疗康复服务，即家庭医生团队可根据签约残疾人医疗、康复需求，为年老体弱、行动不便的重度残疾人提供居家医疗康复服务，开展预约上门诊疗、护理、心理咨询及康复训练服务。

五、经费保障

根据《关于加快推进和完善家庭医生签约服务工作的实施意见》（鲁卫基层发〔2016〕6号）、《关于印发<郯城县残疾人精准康复服务行动实施方案（2017-2020年）>的通知》（郯残联字〔2017〕1号）文件要求，签约家庭医生为持证残疾人提供的基本医疗服务、基本公共卫生服务、基本支持性服务、个性化康复服务等所需经费由医保基金、基本公共卫生服务项目经费、残疾人精准康复专项经费及签约残疾人个人付费分担。其中，医保基金、基本公共卫生服务项目经费、个人付费具体标准和分担比例按照当地普通人群签约服务经费规定执行，基本支持性服务由县残联按照服务人数每人10元/年标准，直接对基层医疗卫生机构进行一次性补助，补助经费由县残联从精准康复专项经费中列支。

六、工作要求

（一）加强组织领导。各单位要结合实际制订实施方案，要建立分工协作机制，层层落实责任，精心组织实施。县残联负责向基层医疗卫生机构和家庭医生团队提供辖区有康复需求的各类残疾人底数、基本情况、辖区定点医院情况及相关政策，与家庭医生团队共同做好残疾人签约服务。县卫生健康局负责指导基层医疗卫生机构建立健全残疾人健康档案，将残疾人签约服务信息定期共享给县残联；各乡镇（街道、景区、开发区）要及时将残疾人家庭医生提供的康复服务信息录入全省残疾人精准康复服务系统。

（二）提高服务能力。要积极采取措施，加大家庭医生康复知识和业务技能培训，每年至少保障接受一次康复知识和业务技能培训，不断增强家庭医生团队服务残疾人的能力。要加强基层医疗卫生机构康复科（室）、康复医院及辅助器具等残疾人专门康复机构建设，为残疾人家庭医生签约服务提供技术和接续服务的支持。

（三）做好签约服务评价。要联合有关部门组织对基层医疗卫生机构实际提供的服务项目、服务数量、服务质量和群众满意度进行年度绩效考核，根据考核结果拨付残疾人家庭医生签约服务经费，具体考核内容、方式由县卫生健康局和县残联制定。

附件：家庭医生签约服务残疾人个性化服务包参考目录（2020版）

郯城县卫生健康局

郯城县残疾人联合会

2020年8月24日

附件

家庭医生签约服务残疾人个性化服务包参考目录（2020版）

一、视力残疾人家庭医生精准康复服务

1.康复需求筛查

通过与监护人或者本人交流，全面了解残疾人个人、家庭和社会环境的基本状况。了解其康复需求，确定服务的方式和内容；介绍服务宗旨、服务政策、服务项目等，避免使用专业术语。

2.康复（功能）评估

有条件、有资质的基层医疗机构可对视力残疾签约对象开展康复（功能）评估，并出具评估报告。

3.基本康复服务

（1）康复指导：给予签约视力残疾人个人卫生、居家环境整洁、居家备餐、居家安全等方面的康复指导，引导视力残疾人及亲友学习、掌握视力残疾康复知识及必要的康复技能。

（2）心理疏导：帮助学龄前视力残疾儿童家长减轻心理压力，正视事实，建立适当期望值，为学龄前视力残疾儿童营造良好的成长环境。对学龄期和成年视力残疾人提供心理支持和帮助。

（3）健康教育活动：组织视力残疾签约对象参加合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育活动。

4.专业康复服务

有条件、有资质的基层医疗机构，根据康复（功能）评估报告，制定康复计划，根据需要提供如下服务：

（1）为盲人开展定向行走训练。

（2）为低视力者开展视功能训练（含固定助视、定位注视、视觉跟踪与追送、视觉搜寻训练等）。

5.转诊转介服务

需要转介到专业康复机构或辅具适配机构视力残疾人，协助其转介。

二、听力残疾人家庭医生精准康复服务

1.康复需求筛查

通过与监护人或者本人交流，全面了解残疾人个人、家庭和社会环境的基本状况。了解其康复需求，确定服务的方式和内容；介绍服务宗旨、服务政策、服务项目等，避免使用专业术语。

2.康复（功能）评估

有条件、有资质的基层医疗机构可对听力残疾签约对象开展康复（功能）评估，并出具评估报告。

3.基本康复服务

（1）康复指导：指导听力残疾人正确使用和维护助听设备。

（2）心理疏导：帮助学龄前听力残疾儿童家长减轻心理压力，正视事实，建立适当期望值，为学龄前听力残疾儿童营造良好的成长环境。对学龄期和成年听力残疾人进行心理支持和帮助。

4.专业康复服务

有条件、有资质的基层医疗机构可以为助听器配戴者提供适应性训练。

5.转诊转介服务

需要康复救助的签约聋儿，协助其转介到聋儿认定康复机构接受专业化康复服务；需要到专业辅具适配机构适配辅具的残疾人，协助其转介到专业服务机构进行辅具适配。

三、言语残疾人家庭医生精准康复服务

1.康复需求筛查

通过与监护人交流，全面了解残疾人个人、家庭和社会环境的基本状况。了解其康复需求，确定服务的方式和内容；介绍服务宗旨、服务政策、服务项目等，避免使用专业术语。

2.康复（功能）评估

有条件、有资质的基层医疗机构可对言语残疾签约对象开展康复（功能）评估，并出具评估报告。

3.基本康复服务

（1）康复指导：引导需要言语康复的残疾人及亲友学习、掌握言语残疾康复知识及必要的康复技能。

（2）心理疏导：对言语残疾人进行心理支持和帮助。

4.专业康复服务

有条件、有资质的基层医疗机构可以为需要言语治疗的残疾人提供治疗服务。

5.转诊转介服务

协助有需要的肢体残疾人预约上级医院或康复服务机构专家门诊、特殊检查、床位等服务。

四、肢体残疾人家庭医生精准康复服务

1.康复需求筛查

通过与监护人或者本人交流，全面了解残疾人个人、家庭和社会环境的基本状况。掌握其康复需求，确定服务的方式和内容；介绍服务宗旨、服务政策、服务项目等，避免使用专业术语。

2.康复（功能）评估

有条件、有资质的基层医疗机构可对肢体残疾人进行康复（功能）评估，并出具评估报告。

3.基本康复服务

（1）无障碍环境适应：帮助肢体残疾人熟悉利用家庭和社区无障碍环境，指导使用无障碍设施。

（2）康复指导：指导肢体残疾人基本的肢体功能训练；完成进食、穿脱衣物、洗漱、如厕等日常生活活动，提高其日常生活活动和社会适应能力；向残疾人及其亲属普及残疾预防与康复知识。协助其适配、购买使用日常生活类、个人移动类、学习交流类、防压疮类辅助器具以及假肢与矫形器，定期检查所用辅助器具的完好性、安全性和可靠性。

（3）心理疏导：为学龄前肢体残疾儿童家长提供心理辅导、康复咨询与指导等服务，为肢体残疾儿童入园（入学）提供必要指导、支持和帮助，促进他们融入社会生活。为学龄期和成年残疾人开展心理疏导。

4.专业康复服务

有条件、有资质的基层医疗机构，根据康复（功能）评估报告，制定康复计划，按照《常用康复治疗技术操作规范（2012年版）》提供运动治疗、作业治疗、言语治疗。

5.转诊转介服务

有康复救助需求的签约脑瘫儿童，协助其转介到脑瘫儿童认定康复机构接受专业化康复服务；需要到专业辅具适配机构适配辅具的肢体残疾人，协助其转介到专业服务机构；协助有需要的肢体残疾人预约上级医院或康复服务机构专家门诊、特殊检查、床位等服务。

五、智力残疾人家庭医生精准康复服务

1.康复需求筛查

通过与监护人或者本人交流，全面了解残疾人个人、家庭和社会环境的基本状况。了解其康复需求，确定服务的方式和内容；介绍服务宗旨、服务政策、服务项目等，避免使用专业术语。

2.康复（功能）评估

有条件、有资质的基层医疗机构可对智力残疾签约对象开展康复（功能）评估，并出具评估报告。

3.基本康复服务

（1）康复指导：对个人卫生、穿衣、食物准备、进食、处理衣物等功能性活动进行指导。指导其积极参与社区生活活动和社交活动。向残疾人及其亲属普及残疾预防与康复知识。

（2）心理疏导：帮助学龄前智力残疾儿童家长减轻心理压力，正视事实，建立适当期望值，为学龄前智力残疾儿童营造良好的成长环境。为成年智力残疾人及其家长提供心理支持和帮助。

4.专业康复服务

有条件、有资质的基层医疗机构，根据康复（功能）评估报告，制定康复计划，根据需要提供如下服务：

（1）认知能力训练：应包括挑选、匹配、对比、挑错、查漏补缺、排成序列。

（2）生活自理能力训练：应包括个人卫生、衣着、饮食、睡眠、如厕、社会生活及安全等。

（3）职业康复训练：应包括听从指令、服从安排、守时、遵守规章制度、安全意识、自我管理、职业忠诚以及具备从事某些职种的基本能力。

（4）社会适应能力训练：应包括独立生活、交往、参加集体活动以及自我管理能力。

5.转诊转介服务

需要康复救助的签约智力残疾儿童，协助其转介到认定智力残疾康复机构接受专业化康复服务；协助有需求的智力残疾人转介到可提供日间照料的康复机构，协助联系可提供长期护理的家政辅助、社区暂托服务。

六、精神残疾人家庭医生精准康复服务

1.康复需求筛查

通过与监护人或者本人交流，全面了解残疾人个人、家庭和社会环境的基本状况。了解其康复需求，确定服务的方式和内容；介绍服务宗旨、服务政策、服务项目等，避免使用专业术语。

2.康复（功能）评估

有条件、有资质的基层医疗机构可对精神残疾签约对象开展康复(功能)评估，并出具评估报告。

3.基本康复服务

（1）康复指导：开展生活技能、居家环境安全等方面的指导；向残疾人及其亲属普及残疾预防与康复知识。

（2）督导服药：督导精神病人按要求定期服用药物。

（3）心理疏导：帮助学龄前精神残疾儿童家长减轻心理压力，正视事实，建立适当期望值，为学龄前精神残疾儿童营造良好的成长环境；对学龄期和成年精神残疾签约对象及其家属提供心理支持和帮助。

4.专业康复服务

有条件、有资质的基层医疗机构，根据康复（功能）评估报告，制定康复计划，为精神障碍者提供作业疗法训练：包括日常生活活动（ADL）训练、家务活动训练等。

5.转诊转介服务

有康复救助需求的签约孤独症儿童，协助其转介到孤独症儿童认定康复机构接受专业化康复服务；对于病情不稳定或存在身体疾病的精神残疾人提供精神类专科医院、康复机构的转诊转介服务。对于有社会危险的签约对象应当协助专科医院、公安机关共同防范处置。